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Betreut ein ambulanter Krankenpflegedienst den Kunden, rechnet der Krankenpflegedienst die so genannte -Pflegesachleistung- direkt mit der Pflegeversicherung ab.

Pflegebedürftige Kunden können solche -Sachleistungen- der Pflegeversicherung für Leistungen des ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen bis zu einem monatlichen Maximalbetrag.

Bei Pflegestufe I Maximalbetrag:     450,- €

Bei Pflegestufe II Maximalbetrag:   1100,- €

Bei Pflegestufe III Maximalbetrag:  1550,- €

Bei Pflegestufe IV Maximalbetrag:  1918,- € (Härtefallregelung)

In besonderen Härtefällen kann die Pflegeversicherung Betreuungseinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918,- € übernehmen. Für die Pflegeversicherung liegt ein Härtefall vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z. B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder bei Patienten im Wachkoma.

Da die Leistungen der Pflegeversicherung nur auf Antrag gewährt werden, gleiches gilt auch bei einer angestrebten Höherstufung empfehlen wir Ihnen solche Antragstellungen generell mit einer unserer Pflegedienstleitungen gemeinschaftlich zu tätigen. Oft reicht nur das Stellen eines Antrages bei der Pflegeversicherung nicht aus, um einen Antrag positiv beschieden zu bekommen. Handelt es sich um einen Erstantrag, können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, daher ist generell Eile geboten, um nicht unnötige selbst zu zahlende Kosten entstehen zu lassen. Bei einem Höherstufungsantrag bei der Pflegeversicherung wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen.

Antragsberechtigt ist der Versicherte oder eine andere, von ihr bevollmächtigte Person (z. B. der Leiter des Pflegedienstes) bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter oder Betreuer und bei Minderjährigen die Eltern.

Nach der Antragstellung bei der Pflegeversicherung und der Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) auf Anspruch -durch eine Begutachtung zu Hause beim Versicherten, wird das so genannte Pflegegutachten (bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD)) angefertigt, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen.

Die Unternehmen der privaten Pflegeversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK bzw. SMD gelten.